Pro plyšinę lempą

Aistė Varoniukaitė, [email protected], LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikos gydytoja oftalmologė

Visos akies transplantacija: mitas ar realybė?

Lapkričio mėnesį tiek Lietuvos, tiek viso pasaulio žiniasklaidą apskriejo sensacingos antraštės apie visos akies persodinimo operaciją. Iki šiol tokios antraštės galėjo papulti tik į mokslinės fantastikos žurnalus, tačiau pasirodė ir rimčiausiuose naujienų žiniasklaidos puslapiuose. Tad kaip pavyko persodinti visą akį? Ar tai medicinos mokslo pažanga ir ateitis? 

Nelaimingas įvykis 

46 metų pacientas Aronas Džeimsas (Aaron James) – karo veteranas, nelaimingo atsitikimo metu patyręs rimtą traumą. 2021-ųjų birželį darbe įvykus elektros aukštos įtampos incidentui, amerikietis neteko kairės rankos, visos nosies, lūpų, priekinių dantų, kairiojo skruosto, smakro ir kairiosios akies. 2023-iųjų gegužę A. Džeimsas tapo pirmuoju žmogumi, kuriam persodinta visa akis ir dalis veido. Ir tai ne pasakojimas iš fantastinės knygos. Žiniasklaida tiesiog mirgėjo šio žmogaus nuotraukomis. 

Operacija 

Kai po nelaimingo įvykio dėl traumos padarinių ir skausmo teko pašalinti A. Džeimso kairiąją akį, regos nervas buvo nukirptas kiek įmanoma arčiau akies obuolio, paliekant kuo didesnį įmanomą regos nervo ilgį dėl ateityje planuojamos rekonstrukcinės operacijos. Tačiau diskusijų metu kilusiai minčiai pabandyti pirmą kartą kartu transplantuoti ir akį, nušvito žalia šviesa ir gydytojų komanda nusprendė pamėginti padaryti tai, ko dar niekas iki šiol nepadarė. 

21 valandą trukusi operacija buvo ilgai planuota ir repetuota. Iš viso daugiau ar mažiau prie operacijos prisidėjo apie 140 gydytojų, slaugytojų ir viso medicinos personalo. 3D chirurginio planavimo įrankiu tiksliai planuota atkuriamų kaulų vieta, fiksacijos taškai, odos siuvimo vietos. Dviejose operacinėse vienu metu buvo operuojamas ir donoras, ir recipientas, kad kuo greičiau būtų išvengta audinių kraujotakos sustabdymo (išemijos). Pacientui buvo persodinta dalis veido: nosis, kairieji viršutinis ir apatinis vokai, kairysis antakis, viršutinė ir apatinė lūpos, dalis skruosto, nosies ir smakro kaulų segmentų, visi minkštieji audiniai žemiau dešiniosios akies, kairė akis ir akiduobė su aplinkiniais minkštaisiais audiniais ir regos nervu. 

Žinoma, po tokios apimties operacijos taikomas intensyvus imunosupresinis gydymas audinių atmetimo reakcijos rizikai sumažinti ir reabilitacija. Po didžiosios operacijos dar buvo atlikta papildoma estetinė operacija ir artimiausius mėnesius planuojamas ortodontinis gydymas. 

Paciento būklė dabar 

Kadangi pirmieji mėnesiai po operacijos patys rizikingiausi dėl gresiančių komplikacijų, iki šių metų lapkričio mėnesio veido transplantatas prigijęs puikiai, be atmetimo požymių. Pagal pirmines chirurgų prognozes buvo tikimasi, kad pati akis gyvybinga bus apie 90 dienų, todėl pačius chirurgus nustebino pasiekta 5 mėnesių riba. 

Transplantuota akis taip pat išlaiko stabilų akispūdį ir kraujotaką. Kadangi mirksėjimo funkcijos nėra, pacientui užsiūti vokai, norint apsaugoti akies paviršių nuo išsausėjimo ir ragenos pažeidimo. Atliktoje elektroretinografijoje, kuri tikrina tinklainės fotoreceptorių reakciją į šviesos impulsus, matoma tinklainės ląstelių funkcija stebina ir nuteikia pozityviai. Atliktame funkciniame magnetinio rezonanso tyrime stebėta dalinė šviesos stimuliacija tinklainėje. Stebėtina, kad akis apskritai kol kas dar nėra pašalinta dėl komplikacijų ir išlaiko savo kraujotaką. Belieka pasidžiaugti rekonstrukcine medicina, kuri sugrąžino pacientui veidą. Ilgą laiką tokio pobūdžio operacijos nebuvo atliekamos, tačiau chirurgai ryžosi ir rizikavo. Ir nors džiaugiamasi atkurtu veidu, jo funkcijomis, akies kraujotaka ir būkle, kodėl gydytojai neteikia vilčių regos atstatymui ir apie matymo funkcijos atkūrimą kalba atsargiai? 

Regos nervas 

Inkstų, kepenų ir visų kitų organų transplantacijos sėkmingai atliekamos jau daugybę metų. Oftalmologija transplantacijų sferoje taip pat ne išimtis – kiaurinės ragenos persodinimo operacijos atliekamos jau daug metų tiek visame pasaulyje, tiek Lietuvoje, ir pastaruoju metu atliekamos ir pasluoksninės bei endotelinės (vidinio ragenos sluoksnio) transplantacijos. Tačiau ne akių gydytojams gali iškilti klausimas, kodėl iki šiol nebuvo atlikta visos akies transplantacija? Juk net širdį kardiochirurgai persodina. Akies anatomija ir fiziologija yra sudėtingesnė, nei iš pažiūros atrodo, ir pagrindiniai trys dalykai, ribojantys visos akies transplantaciją, yra regos nervas, imuninės reakcijos ir tinklainės kraujotaka. 

Regos nervas yra centrinės smegenų sistemos dalis, jungianti smegenis ir akis. Regos nervas prasideda akyje, keliauja tolyn akiduobėje, per kaukolės angas įlenda į kaukolės vidų ir susijungia su smegenimis. Todėl gaunamus vaizdus akis tik priima ir šviesos impulsus paverčia elektriniais impulsais, kurie regos nervu perduodami į smegenis, kurios jau interpretuoja ir padeda suvokti gaunamą vaizdą. Ne veltui sakoma, kad matome ne akimis, o smegenimis. Regos nervą sudaro daugiau kaip milijonas nervinių skaidulų – neuronų, kurie neturi atsikūrimo (regeneracijos) funkcijos, todėl rimti regos nervo pažeidimai, tokie kaip trauminiai sužalojimai ar atrofija dėl glaukomos ar kitų ligų, negrįžtamai pablogina matymą ir sukelia nemenką iššūkį norint persodinti visą akį. 

Moksliniuose eksperimentuose su gyvūnų modeliais bandoma ieškoti tam tikrų akių ligų gydymo būdų, pasitelkiant kamienines ląsteles, tačiau iki šiol nėra įrodymų, kad regos funkciją būtų galima atkurti naudojant šį metodą. Visos akies persodinimo operacijos gyvūnų modeliuose jau parodė, kad įmanoma sujungti didžiąsias kraujagysles ir nervus, tačiau tokia akis ilgai nebus gyvybinga ir regos funkcijos neturės. 

Todėl A. Džeimsą operavę chirurgai priėmė sprendimą akies persodinimo metu kartu į regos nervą suleisti donoro kaulų čiulpų kamienines ląsteles. Tuo ši operacija tampa dar svarbesnė, nes ne tik pirmą kartą istorijoje buvo atlikta visos akies transplantacija, bet ir suaugusiojo kamieninių ląstelių injekcija į regos nervą. Suaugusiųjų kamieninės ląstelės yra tarsi visų ląstelių pirmtakės ir turi galimybę diferencijuotis bei tapti reikiamomis sveikomis ląstelėmis ir pakeisti žuvusias ląsteles bei jų funkciją. Tikimasi galimo žuvusių ląstelių pakeitimo ir neuroprotekcinio poveikio. Kol kas apie regos funkcijos atstatymą kalbėti tikrai anksti, bet aišku, kad tai saugus ir daug žadantis metodas, ir šis atvejis – vienas iš žingsnelių ateities moksliniams tyrimams ir galbūt naujiems gydymo metodams atrasti. 

Kaip jaučiasi A. Džeimsas? 

Pats Aronas nusiteikęs optimistiškai. Jo teigimu, jei akis matytų, būtų tikrai puiku. Tačiau supranta, kad regos atkurti nepavyks. Net ir tokiu atveju jis džiaugiasi būdamas 19-asis amerikietis, kuriam sėkmingai atlikta veido persodinimo operacija ir pirmasis sėkmingos dvigubos operacijos su akies persodinimu pacientas. Vyras tikisi padėsiantis medicinos pažangai ir progresui ateityje. 

Svarbu paminėti ir kitą medalio pusę. Donoru tapo 30-ies metų vyras, kurio šeima labai palaiko organų donorystės idėją. Šio donoro dėka nauju veidu gali džiaugtis A. Džeimsas, o naujomis kepenimis, inkstais ir kasa bei nauja viltimi džiaugiasi dar keli laimingi skirtingo amžiaus recipientai. Ir nors praėjo dar tik 5 mėnesiai ir kol kas neaišku, koks bus tolesnis rezultatas, tačiau A. Džeimsas tikrai dėkingas donorui ir jo šeimai už suteiktą antrą šansą gyvenime: stebuklą turėti kad ir estetiškai netobulą, tačiau naują veidą, vėl jausti prisilietimą, kalbėti, pabučiuoti žmoną, nusišypsoti dukrai.