Pro plyšinę lempą

Aistė Varoniukaitė, [email protected], LSMUL Kauno klinikų Akių ligų klinikos gydytoja oftalmologė

Lazeriai ir akys

Paprastas lazerio apibrėžimas – tai įrenginys, skleidžiantis vieno ilgio bangos šviesą. Terminas lazeris yra kilęs iš angliško termino trumpinio (angl. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), reiškiančio šviesos stiprinimą priverstiniu spinduliavimu. 

Kadangi lazerio spinduliai veikia įvairias medžiagas ir audinius, taikomi daugelyje mokslo bei pramonės sričių, nuo pat sukūrimo pradžios jie palaipsniui pradėti naudoti ir medicinoje. Ir nors lazerių yra įvairių rūšių, pagrindinis veikimo principas išlieka panašus. Medicinoje lazerių panaudojimas gana platus – tiek nustatant ligas, atliekant įvairius diagnostinius tyrimus, tiek gydyme. 

Teigiama, kad pamatus lazerio sukūrimui dar 1916 m. paklojo Albertas Einšteinas, aprašęs priverstinio spinduliavimo reiškinį. Pirmąjį veikiantį rubino lazerį 1960 m. Kalifornijoje pademonstravo JAV fizikas Teodoras Haroldas Meimenas gana sudėtingomis sąlygomis, o po keleto metų išrasti lazeriniai diodai, lengvai veikiantys ir kambario temperatūros sąlygomis, todėl lazerio technologija kasdienybėje pradėta taikyti plačiau. 

Lazerio istorija akių ligų srityje 

Akių ligų srityje lazeriai yra nepakeičiama diagnostikos bei gydymo priemonė, o atsirandant naujiems metodams lazerio panaudojimas vis didėja. Įdomu tai, kad paprasčiausia šviesos energija akių ligų gydymui buvo naudojama dar prieš sukuriant lazerius. Saulės spinduliuotė naudota „prideginti“ (koaguliuoti) atšokusią tinklainę, o 5-ajame XX a. dešimtmetyje sukurta ksenono lempa (fotokoaguliatorius), skirta tinklainės plyšiams, makulos skylėms ar diabetinei retinopatijai gydyti. Ir nors gydymo principas buvo daug žadantis, tačiau rezultatai pavykdavo ne visada geri, todėl tik atsiradus pirmiesiems lazeriams akių gydytojai naują technologiją priėmė išskėstomis rankomis ir netruko pritaikyti kasdienėje praktikoje. Pirmieji rubino, vėliau naujesnės kartos argono lazeriai naudoti diabetinei retinopatijai gydyti, neilgai trukus sukurti „Nd:YAG“ lazeriai vyzdinei membranai šalinti, o vėliau ir antrinei kataraktai ar glaukomai gydyti. 

Tolesnė lazerių revoliucija akių ligų srityje padėjo pamatus šiuolaikinei ragenos refrakcinei chirurgijai, koreguojant tokias refrakcines ydas, kaip trumparegystė, toliaregystė ar astigmatizmas. Vienas iš pagrindinių refrakcinės chirurgijos principų – ragenos formos pakeitimas. Pirmieji eksperimentai, kai ragenos forma buvo keičiama ne lazerio spinduliais, bet chirurginiais skalpeliais, pradėti dar 1939 m., pagreitį įgavo 1950 m. Kolumbijos oftalmologui pristačius mikrokeratomą, skirtą atlikti minimalius ragenos įpjovimus. 1974 m. radialinė keratotomija išpopuliarinta ir pristatyta pasaulyje žymaus rusų akių chirurgo Sviatoslavo Fiodorovo. Dar ir dabar akių klinikose pasitaiko pamatyti Fiodorovo būdu operuotų pacientų akių, tačiau pakankamai retai. Vis tik metodas nebuvo tobulas ir su įvairiomis rizikomis, todėl 1990-aisiais plačiau paplitusi eksimerinio lazerio technologija, o vėliau ir femtosekundinio lazerio sukūrimas gana greitai užėmė svarbią vietą ir šiuo metu yra nepakeičiamas refrakcinėje chirurgijoje. 

Lazeris akių ligų diagnostikoje 

Žmogaus akis sveria vos 7,5 gramo ir yra sudaryta iš įvairiausių struktūrų, audinių ar ląstelių, kurios matuojamos ne tik milimetrais, bet ir mikronais, todėl akių gydytojui „plika akimi“ pamatyti ir įvertinti tam tikras struktūras yra neįmanoma. Būtent dėl šios priežasties akių gydytojo kabinete naudojama nemažai diagnostinių aparatų, skirtų pamatyti tam tikras smulkias struktūras, įvertinti audinių sluoksnius ir storį net ir mikronų lygmenyje. Nemažai šių aparatų remiasi lazeriniu principu. Akių ligų gydytojo kabinete naudojami tyrimai yra visiškai neinvazyvūs, greiti ir suteikiantys daug papildomos informacijos. Tačiau besidomintį pacientą informavus, kad aparato veikimo principas pagrįstas lazeriu, kai kurie išsigąsta ir klausia, ar nebus apšvitos ar pakenkimo. Bijoti tikrai nėra ko, nes lazerio spinduliai yra visiškai skirtingas dalykas, nei rentgeno spinduliuotė ir diagnostikos tikslais akis tikrai nėra niekaip apšvitinama ar pažeidžiama. Neretai net nesusimąstome, kad lazeriai supa mus visose srityse ir net parduotuvėje naudojamas brūkšninio kodo skaitytuvas yra ne kas kita, o lazeris. 

Lazeris ir akių ligų gydymas 

Lazerio veikimo principas yra panašus, tačiau skirtingų lazerių poveikis audiniams yra kiek skirtingas. Lazerio spinduliai gali sunaikinti pažeistas audinių struktūras, gali sukelti ląstelių žūtį ir rando susiformavimą, audinio išgarinimą (evaporaciją), prideginimą, gali tiesiog „prašauti“ reikalingas struktūras. 

Vienas iš gana plačiai paplitusių lazerio panaudojimo būdų gydant akių ligas – liaudiškai pacientų vadinamas „lęšiuko pavalymas“. Toks terminas yra ir teisingas, ir kartu klaidingas, o tiksliau šią procedūrą reikėtų vadinti antrinės kataraktos kapsulotomija. 

Katarakta – dažniausiai dėl senatvės prasidėjęs natūralaus skaidraus „nuosavo“ lęšiuko drumstėjimas, kurio gydymo būdas vienintelis – operacija. Ši operacija yra viena dažniausiai pasaulyje atliekamų operacijų, kurios metu greitai ir sąlyginai paprastai drumstas lęšiukas pašalinamas iš kapsulės maišelio, į kurio vidų implantuojamas naujas skaidrus dirbtinis intraokulinis lęšis. Po operacijos praėjus kuriam laikui neretai pasitaiko komplikacija – būtent už naujojo skaidraus intraokulinio lęšio esančio kapsulės maišelio sudrumstėjimas (antrinė katarakta). Vieniems pacientams pasitaiko anksčiau, net ir po kelių mėnesių ar pusmečio, kitiems po operacijos praėjus net ir daugeliui metų. Šitokia komplikacija gana paprastai pagydoma, kai lazerio spinduliais sudrumstėjusioje užpakalinėje kapsulėje padaroma anga, po to matymas reikšmingai pagerėja. Ir nors kai kurie pacientai baiminasi, kad procedūra bus panaši į operaciją, kad gali skaudėti ar bus baisu, iš tiesų procedūra visiškai neskausminga ir greita. Tokiu pačiu lazeriu, tik kitais parametrais, gydomas uždaro kampo glaukomos priepuolis, kai spalvotoje akies dalyje (rainelėje) padaromos mažos angelės akies skysčiui nutekėti ir priepuolis numalšinamas. 

Kiek kitoks lazeris naudojamas atviro kampo glaukomai gydyti, kai pagerinamas akies skysčio nutekėjimas. Lazerio spinduliais taip pat galima tarsi „nupjauti“ po sudėtingų glaukomos operacijų priekinės kameros kampo struktūrose likusias siūles. Kai kada specialus lazerinis gydymas (lazerinė ciklodestrukcija) naudojamas galutinėse glaukomos stadijose, siekiant sunaikinti akių skystį išskiriančias ląsteles prastai matančioje arba akloje akyje tam, kad būtų galima išvengti nemalonaus akies skausmo ar prakiurimo, galinčio baigtis akies pašalinimo operacija. 

Labai dažnai lazeriu gydomos įvairios tinklainės ligos. Įplyšus tinklainei, plyšys atribojamas lazeriu, norint sukurti tarsi apsauginį barjerą ir sumažinti tinklainės atšokimo riziką. Net jau esant tinklainės atšokimui, operacijos metu taip pat naudojamas operacinis lazeris atriboti jau esantiems tinklainės plyšiams. Taip pat atliekama tinklainės panretininė fotokoaguliacija esant proliferacinei diabetinei retinopatijai, kai tinklainėje yra daug neaktyvių, krauju prastai aprūpinamų plotų: jų vietose auga naujadarės silpnos, nenormalios struktūros kraujagyslės, kurios nesunkiai pratrūksta, iš jų kraujuoja ir tai gali reikšmingai pabloginti regėjimą. Todėl tokie neaktyvūs tinklainės plotai koaguliuojami, liaudiškai sakoma „prišaudomi“. Lazeris gali būti pritaikomas ir tam tikroms geltonosios dėmės ligoms gydyti, tačiau čia lazerio panaudojimas gana ribotas. Kiek rečiau, tačiau lazeris naudojamas tam tikrų tinklainės darinių, navikų, kraujosruvų, proliferacinių ligų, stiklakūnio drumsčių ar neišnešiotų naujagimių retinopatijai gydyti. 

Lazeris akių ligų chirurgijoje 

Turbūt pirmiausia į galvą ateinanti mintis išgirdus apie lazerį ir akis – lazerinė regos korekcija. Tai yra šiuo metu gana plačiai paplitęs sėkmingas metodas koreguoti refrakcijos ydas: trumparegystę, toliaregystę ir astigmatizmą. Šiuolaikiniai lazeriai pasižymi įvairiomis technologijomis, skirtomis užtikrinti preciziškumą ir maksimalų tikslumą, todėl komplikacijos pasitaiko sąlyginai retai, o operacijos rezultatai džiugina ne vieną. Pati operacija yra labai greita, neskausminga, pooperacinis sveikimo laikotarpis šiek tiek sudėtingesnis, tačiau neilgas. Femtosekundinis lazeris gali būti naudojamas ne tik refrakcinėje chirurgijoje, bet ir kataraktos operacijos metu, padedant chirurgui kelis operacijos etapus atlikti su didžiausiu tikslumu ir saugumu. 

Ar lazeris gali sukelti akių pažeidimus? 

Lazeriai akių ligų diagnostikoje ir gydyme yra labai svarbi technologija, užimanti vis didesnę vietą. Reikėtų nepamiršti, kad lazeriai yra naudojami ne tik akių ligų srityje, ne tik medicinoje, ne tik už uždarų durų specialiuose kabinetuose, pritaikytuose nuo netyčinio pažeidimo, tačiau ir buityje, pramonėje, karyboje. 

Nors IV a. pr. Kr. lazeriai dar buvo tolima ateitis, tačiau neigiamą elektromagnetinės spinduliuotės poveikį (panašų į lazerio poveikį) akims jau aprašė graikų filosofas Platonas, savo darbuose paminėjęs akių pažeidimus, atsiradusius pažiūrėjus į saulės užtemimą. Sokrato raštuose taip pat galima rasti perspėjimų nežiūrėti tiesiai į saulę. Teigiama, kad Galilėjaus akys galimai nukentėjo nuo tiesioginio žvilgsnio į saulę per teleskopą. Toks akių pažeidimas, galintis negrįžtamai paveikti akies dugne esančią tinklainę, vadinamas soliarine retinopatija. 

Lazerio sukelti akių pažeidimai nėra tas pats, kas soliarinė retinopatija, nors turi panašų mechanizmą. Lazerio naudojimas medicinoje, tiek akių ligų, tiek kitose srityse yra pakankamai saugus, kadangi gydymą atlieka patirtį turintys, specialiai apmokyti gydytojai ar chirurgai. Aparatai pastatyti atskiruose specialiai pažymėtuose lazerio kabinetuose arba operacinėse ir lazerio spindulys yra labai tiksliai sufokusuotas į reikiamą struktūrą, todėl aplinkinių audinių pažeidimo dažniausiai nėra. Taikant lazerinį gydymą ne akių, o bet kurioje kitoje srityje, pagal saugos reikalavimus reikia dėvėti apsauginius akinius ir personalui, ir pacientui. Medicininiuose žurnaluose pasitaiko aprašyti pavieniai netyčiniai akių pažeidimo atvejai, kai naudojant lazerius, pavyzdžiui, kosmetiniais, estetinės medicinos tikslais, sukeliamas akių pažeidimas. Tačiau laikantis visų darbo su lazeriais saugos reikalavimų, akių pažeidimo atvejų pasitaiko retai. 

Žinoma, dažniausiai visos su lazerio spinduliais susijusios traumos būna netyčinės ir priklauso nuo lazerio galios, spinduliuojamos šviesos bangos ilgio, trukmės ir pažeidimo vietos. Lazeriai pagal galimą pažeidimą ir saugą klasifikuojami į 4 klases. Nepriklausomai nuo klasės, perspėjama tiesiogiai nežiūrėti į bet kokį lazerio spindulį. 1 ir 2 klasės yra reliatyviai saugios ir nesukelia tinklainės pažeidimo, tačiau 3 ir 4 klasės yra labai pavojingos galimo akių pažeidimo atžvilgiu. Įprastai refleksas užsimerkti trunka ketvirtadalį (0,25) sekundės, tačiau 3 ir 4 klasės lazeriai pakenkimus sukelia per dar trumpesnį laiką. 

Dažniausiai netyčiniai lazerio spinduliai gali sukelti laikinus regėjimo sutrikimus, kaip žybsėjimas, trumpalaikis apakinimas, šviesos baimė. Gali pasireikšti ir rimtesni simptomai, kaip neišnykstanti dėmė regėjimo lauke ar matymo praradimas. 

Lazerio spinduliai gali sukelti tinklainėje mechaninius ir terminius pažeidimus, ląstelių žūtį (nekrozę), dėl ląstelių įšilimo sutrikdyti po tinklaine esančios gyslainės kraujotaką ir sąlygoti kraujavimą į akies vidų – stiklakūnį. Jeigu pažeidžiama centrinė tinklainė – geltonoji dėmė (makula), kuri atsakinga už centrinį, ryškų, spalvinį matymą – gresia žymus regėjimo pablogėjimas ar net centrinis aklumas. 

Galima išskirti ir lazerių panaudojimą buityje, pramonėje ar kariniais tikslais. Rimčiausios traumos pasitaiko dirbant su 3 ar 4 klasės lazeriais. Dažniausiai tai yra darbo traumos ir susijusios su netinkamu apsauginių priemonių naudojimu, tačiau yra atvejų, kai ir 1 ar 2 klasės lazerio spinduliai sukėlė akių pažeidimą. 

Lazerio sukelti akių pažeidimai 

Tikslios statistikos, kiek žmonių netyčia nukentėjo nuo lazerio spindulių, nėra, tačiau vis pasitaiko klinikinių atvejų, kai aprašomi negrįžtami lazerio pažeidimai. Vienas iš liūdnesnių atvejų nutiko 2018 m. Graikijoje, kai 9-erių berniukas žaisdamas sau į kairę akį kelis kartus pašvietė žaliu žaisliniu lazeriuku. Vaikui pasiskundus, kad kairė akis mato prasčiau, akių gydytojas apžiūros metu pastebėjo, kad pačioje centrinėje matymo zonoje (geltonojoje dėmėje) buvo išdeginta skylė, dėl kurios matymas ir smarkiai pablogėjo. Kadangi lazerio spinduliai pažeidė sąlyginai nemažą tinklainės plotą, operacija nebūtų padėjusi atstatyti pažeistų struktūrų, todėl berniuko kairės akies matymas liks prastas visam gyvenimui. 

2022 m. norvegų oftalmologai aprašė 2020 m. įvykusį atvejį, kai grupė paauglių žaidė su rankiniu lazeriu ir po to pradėjo skųstis įvairiais regėjimo sutrikimais. Negrįžtamus akių ar odos pažeidimus sukelia daugiau kaip 5 mW galios lazeriai. Jeigu lazerio galia yra iki 5 mW, įprastai pašvietus tiesiai į akį žmogus spėja laiku nusisukti ir užsimerkti be jokio akių pažeidimo. 1 ir 2 klasei priskiriamų lazerių energija dažniausiai neviršija 1 mW. Aprašomoje publikacijoje paaugliai naudojo 3 klasei priskirtą lazerį, ant kurio etiketės nurodyta energija <5 mW. Kadangi simptomai buvo gana išreikšti, gydantiems gydytojams kilo įtarimas, kad lazeris galėjo būti stipresnis, nei nurodyta. Šis lazeris specialiai patikrintas Fizikos departamente ir išmatuota galia pasirodė esanti bent 16 kartų didesnė, negu nurodyta ant lazerio perspėjimo etiketės (80–90 mW). 7-iems paaugliams nustatyti centrinės tinklainės (geltonosios dėmės) pažeidimai, net trims pažeidimai rasti abiejose akyse. Laimei, po metų daugumai paauglių matymas pagerėjo, tačiau trims neatsistatė iki 100 procentų, o vienam prireikė specialaus gydymo. Todėl net ir neva „žaisliniai“ lazeriukai turi būti vertinami ne kaip žaislai ir naudojami labai atsargiai. Liūdna, tačiau tokių atvejų ne vienas ir ne visiems baigiasi laimingai. 

Taigi lazerio panaudojimo spektras šių dienų pasaulyje yra tikrai platus, akių gydytojų praktikoje tapo labai svarbia priemone, prilygstančia chirurgo skalpeliui. Tinkamoje aplinkoje naudojamas lazeris yra saugi ir efektyvi priemonė, tačiau buityje naudojami lazeriai gali pridaryti daug negrįžtamos žalos ar lemti smarkų regėjimo sutrikimą. Būtina laikytis saugos reikalavimų, niekada „plika“ akimi nežiūrėti tiesiai į lazerio spindulį, kad ir koks gražus ar įdomus jis būtų, nepirkti žaislinių lazeriukų vaikams ar bent su tokiais žaislais mokyti taisyklingai elgtis. 

Nuotrauka: Nesibaiminkime lazerių specialistų rankose, bet atsargiai elkimės su jais darbe ir buityje / www.pexels.com nuotr. 

Akių gydytojos ir jos pacientės nuotrauka. Gydytojo kabinete prie akių tikrinimo aparato sėdi dvi moterys – viename įrenginio gale gydytoja oftalmologė, kitame – jauna mergina, kuriai tikrinamos akys. Gydytoja matoma iš nugaros pusės, nuotraukoje galima įžiūrėti tik jos šviesius, į kasą surištus plaukus ir pečius dengiantį baltą chalatą. Ji pasilenkusi prie akių tikrinimo aparato ir žvelgia jaunai merginai į akis. Pacientė smakrą padėjusi ant aparato atramos, atrodo rami, jos plaukai tamsūs, ilgi, ji vilki tamsius marškinėlius trumpomis rankovėmis.