Pro plyšinę lempą

Vilma Jūratė Balčiūnienė, docentė, LSMUL Akių ligų klinikos Tinklainės ligų sektoriaus vadovė, Lietuvos akių ligų gydytojų draugijos prezidentė 

Dažniausios tinklainės ligos

Tinklainė – tai plonas, šviesai jautraus nervinio audinio sluoksnis, išklojantis akies obuolio vidų. Joje esantys fotoreceptoriai šviesos signalą paverčia impulsais, kurie regos nervu plinta į galvos smegenis ir ten generuoja vaizdo suvokimą. Anatomiškai išskiriama centrinė tinklainės dalis, dar kitaip vadinama makula (gr. – macula) arba geltonąja dėme, ir tinklainės periferija. Geltonoji dėmė yra atsakinga už centrinį regėjimo aštrumą. Sutrikus jos funkcijai, žmogus negali skaityti, atpažinti veidų ir kitų detalesnių objektų. Likusi tinklainė atsakinga už akiplotį. Jis padeda orientuotis aplinkoje. Senstant ar dėl sisteminių ligų žmogaus akyse vyksta pakitimai, kurie sukelia regėjimo sutrikimus. Oftalmologai šiuos pokyčius vertina tirdami akių dugną. 

Tai, ką oftalmologai nustato tirdami ir vertindami akių dugną, gali „sufleruoti“ apie viso organizmo ligas. Pirmieji cukrinio diabeto sukelti kraujagyslių pokyčiai ar Alzheimerio ligos požymiai gali būti nustatomi net ne endokrinologų ar neurologų, o oftalmologų, tiriančių akies dugną. 

Aptarsime dažniausiai centrinį regėjimo sutrikimą sąlygojančias ligas. 

Amžinė geltonosios dėmės degeneracija 

Amžinė geltonosios dėmės degeneracija (AGDD) – tai tinklainės centrinės srities – geltonosios dėmės – pažeidimas, lydimas žymaus ir negrįžtamo centrinio matymo praradimo. Tai dažniausia išsivysčiusių pasaulio šalių gyventojų aklumo priežastis ir pagrindinė priežastis, sukelianti vyresnių nei 60 metų amžiaus žmonių aklumą. 

Ankstyvosiose stadijose progresuoja lėtai, bet vėliau ji gali progresuoti labai greitai. Toli pažengusi AGDD gali būti dviejų formų – neovaskulinė (eksudacinė, šlapia) arba atrofinė (sausa), abi jos turi įtakos centrinio matymo praradimui. 

Neovaskulinė AGDD forma sudaro tik 20 proc. visų AGDD atvejų, tačiau ji yra net 90 proc. aklumo atvejų priežastis. Vienos akies AGDD didina antrosios akies AGDD tikimybę 87 proc. 

Uždegimas ir kiti imuninio atsako veiksniai skatina AGDD pasireiškimą. Sergant AGDD, tinklainės pigmentiniame epitelyje kaupiasi medžiaga lipofuscinas. Jis stabdo audinių kvėpavimą, taip apmiršta ląstelės – įvyksta jų apoptozė. Atsiradus audinių išemijai, didėja kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (KEAF) sekrecija. Taip sudaromos sąlygos naujadarinių kraujagyslių tinklo augimui į gretimus audinius. Iš jų dažnai kraujuoja, jų sienelės praleidžia skysčius, tinklainė paburksta, blogėja regėjimas. 

Pagrindiniai AGDD rizikos veiksniai – amžius ir senėjimas. Kiti veiksniai, kurių ryšys su AGDD buvo įrodytas, yra lytis (moterys sudaro net 2/3 sergančiųjų), rasė (dažniau serga baltosios rasės žmonės), rainelės spalva ir rūkymas. Veiksniai, kurie gali būti susiję su AGDD vystymusi, yra arterinė hipertenzija ir kitos aterosklerozės formos, žemas antioksidantų (vitaminų C ir E, karotino, liuteino ir cinko) lygis, hormonų pusiausvyra, ultravioletinių spindulių poveikis ir alkoholio vartojimas. 

AGDD simptomai 

Simptomai: iškraipytas vaizdas, pvz., tiesios linijos atrodo lenktos; suprastėjusi centrinė rega; atsiradusi dėmė regėjimo lauke; sunkesnis prisitaikymas prie pasikeitusio apšvietimo; būna sunku skaityti, atskirti veidus. 

Sausoji amžinė geltonosios dėmės degeneracija paprastai vystosi lėtai, be skausmo. Šlapiosios amžinės geltonosios dėmės degeneracijos simptomai paprastai pasireiškia gan staiga ir progresuoja greitai. 

Kaip gydoma AGDD? 

Kraujagyslių endotelio augimo faktorių inhibitoriai yra pagrindiniai vaistai neovaskulinei AGDD gydyti. Sausos AGDD medikamentinio gydymo šiuo metu dar nėra. Tik neovaskulinė AGDD gali būti gydoma, ir pagrindiniai vaistai yra kraujagyslių endotelio augimo faktorių inhibitorių (anti-KEAF) injekcijos į stiklakūnį. 

Prevencinis gydymas. Modifikuojamų rizikos veiksnių (rūkymas, arterinė hipertenzija, kūno masės indeksas) veiksminga kontrolė gali smarkiai sumažinti AGDD išsivystymo riziką. Kita prevencijos kryptis yra maisto papildų vartojimas. JAV Nacionalinio akių instituto atlikto klinikinio tyrimo AREDS-2 duomenimis, antioksidantų papildų (formulė – cinko oksidas – 25 mg, karotinoidai liuteinas – 10 mg, zeaksantinas – 2 mg, vit. E – 400 TV, vit. C – 500 mg, vario oksidas – 2 mg per parą) vartojimas asmenims, turintiems didelę AGDD riziką, per penkerius metus 25 proc. sumažino riziką išsivystyti vėlyvai AGDD ir su ja susijusiam regėjimo praradimui. Šiuo metu ir rekomenduojama tokia prevencinio gydymo schema asmenims, vyresniems nei 50 metų, jei yra daug smulkių, vidutinių ar didelių drūzų, pigmentacijos pokyčiai, kitoje akyje nustatyta vėlyva AGDD. Jei geltonojoje dėmėje nėra degeneracinių pakitimų – kasmetis stebėjimas, papildai nerekomenduojami. 

Šiuo metu AGDD yra neišgydoma liga. Regėjimo praradimas dėl jos gali būti sustabdomas arba sulėtinamas, bet negali būti visiškai grąžintas. 

Diabetinė retinopatija 

Sergamumas cukriniu diabetu (CD) kasmet auga. Šiuo metu pasaulyje 1 iš 11 suaugusiųjų serga CD, pusei sergančiųjų CD nediagnozuotas, tai yra, jie nežino, kad serga, o 2 trečdaliai jų yra darbingo amžiaus. Diabetinė retinopatija (DR) yra viena dažniausių suaugusių žmonių aklumo priežasčių. Tyrimų duomenimis, apie 40 proc. sergančiųjų CD suaugusiųjų turi pakitimų akių dugne, apie 8 proc. yra diagnozuotas žymus regėjimo susilpnėjimas arba aklumas. 

Diabetinės retinopatijos terminas vartojamas apibūdinti mikrovaskulinius diabetu sergančių pacientų pokyčius, aptinkamus akių dugne. CD pirmiausia pažeidžia kraujagyslių sieneles – jos tampa pralaidžios, sustorėja, gali užakti kapiliarai. Vėliau atsiranda kraujosruvos, tinklainės infarktai, kietieji eksudatai arba lipidų ir proteinų sankaupos. Visi minėti pakitimai būdingi neproliferacinei retinopatijai, kurios metu nepablogėja regėjimo aštrumas, jei nepažeidžiama geltonosios dėmės sritis. Tačiau jei šie pokyčiai lokalizuojasi centrinėje tinklainės dalyje, gali formuotis diabetinis geltonosios dėmės paburkimas. Progresuojant kraujotakos sutrikimams tinklainėje, atsiranda blogai perfuzuojami, išeminiai tinklainės plotai, kuriuose pradeda augti naujadarinės kraujagyslės. Joms išbujojus ir trūkus, atsiranda stambios tinklainės ar stiklakūnio kraujosruvos, pabloginančios regėjimo aštrumą. 

DR dažniau išsivysto ir greičiau progresuoja tiems pacientams, kurie turi bent vieną iš šių rizikos veiksnių: jau diagnozuoti pakitimai akių dugne; bloga glikemijos kontrolė; padidėjęs kraujospūdis; ilga CD trukmė (>10 metų); mikroalbuminurija; dislipidemija; anemija, nėštumas. 

Ligos simptomai, stebėjimas ir gydymas 

Pradinėje DR stadijoje gali nepasireikšti jokie simptomai. Ligai progresuojant, gali atsirasti: regėjimo lauke plaukiojančios dėmės, musytės; neaiškus regėjimas; regėjimo svyravimai; pablogėjęs spalvinis matymas, regėjimo praradimas. 

Oftalmologo konsultacija ir išsamus ištyrimas plėstu vyzdžiu yra labai svarbūs, siekiant kuo anksčiau nustatyti pirmuosius pakitimus ir laiku skirti adekvatų gydymą. Ji turi būti atlikta per 5 metus nuo ligos nustatymo pradžios, visiems vyresniems nei 15 metų asmenims, sergantiesiems 1 tipo CD. 

Sergantiems 2 tipo CD, oftalmologo konsultacija – iš karto nustačius ligą. 

Vėlesnės patikros sergantiesiems 1 tipo CD turėtų būti 1 kartą per metus, o sergantiesiems 2 tipo CD – 1 kartą per 1–2 metus. 

Nėščioms moterims akių tyrimą reiktų atlikti per pirmą nėštumo trimestrą, atidžiai stebint eigą nėštumo metu ir metus po gimdymo dėl galimo DR progresavimo. 

Tinklainės lazerinis fotokoaguliacinis gydymas išlieka „auksiniu standartu“ gydant proliferacinę DR. Tačiau jis vis rečiau taikomas diabetinio geltonosios dėmės paburkimo gydymui ir neturi būti taikomas, jei pakenkimas yra arti centro. 

Kraujagyslių endotelio augimo faktorių (KEAF) antagonistų arba kortikosteroidų injekcijos į stiklakūnį slopina patologinių kraujagyslių pralaidumo padidėjimą, mažina geltonosios dėmės paburkimą ir ne tik pristabdo ligos progresavimą, bet ir pagerina regėjimą. 

Ar reikia chirurginio DR gydymo – vitrektomijos operacijos, nusprendžia gydytojas. 

Tinklainės venų nepraeinamumas 

Tinklainės venų nepraeinamumas (TVN) yra antra pagal dažnį kraujagyslinė tinklainės liga po diabetinės retinopatijos ir reikšminga regos sutrikimo priežastis. Tinklainės veninės sistemos nepraeinamumo priežastis yra trombo susiformavimas centrinėje tinklainės venoje ar jos šakoje. TVN įprastai stebimas vidutinio amžiaus ar vyresniems nei 50 m. žmonėms, nesiskiria pagal lytį. 

TVN rizikos veiksniai: 

Hipertenzija – pagrindinis rizikos veiksnys vyresnio amžiaus grupėje (virš 50 m.); 

Hiperlipidemija (cholesterolis >6,5 mmol/l) – pagrindinis rizikos veiksnys jaunesnio amžiaus grupėje (< 50 m.); 

Cukrinis diabetas; 

Glaukoma – padidėjęs akispūdis sutrikdo tinklainės veninį nutekėjimą ir sukelia stazę; 

Trombofilija. 

TVN simptomai ir gydymas 

Kartais, ypač jei pažeidžiamos smulkios kraujagyslės, jokie simptomai gali nepasireikšti. Beveik visuomet pažeidžiama tik viena akis. Dažniausiai būna: neryškus regėjimas arba staigus visiškas centrinio regėjimo netekimas; plaukiojančios tamsios dėmės regėjimo lauke; skausmas ar spaudimas akyje. 

Gydymo, galinčio normalizuoti tinklainės venų praeinamumą, nėra. Gydymas yra skirtas komplikacijoms išvengti ir apsaugoti nuo tolesnio regėjimo blogėjimo. Būtina gydyti pagrindinę ligą ir koreguoti rizikos veiksnius, atpažinti pavojingas komplikacijas ir užkirsti kelią regos praradimui. 

Pacientai turi būti stebimi kas mėnesį pirmus tris mėnesius, po to kas 2 mėnesius pirmus metus. Į stiklakūnį yra leidžiami vaistai, stabdantys naujadarinių kraujagyslių formavimąsi. 

Fotokoaguliacijos lazeriu metu naudojamas didelės energijos lazeris pažeistoms kraujagyslėms sklerozuoti. Lazerio šviesa sukelia naudingos tinklainės randėjimą ir tai gali turėti įtakos spalvų juslės jautrumui, akipločio defektams, tačiau ši procedūra taikoma siekiant sustabdyti kraujagyslių pralaidumą ir taip sumažinti tolesnį regėjimo blogėjimą. 

Rūpinkitės savo akių sveikata, reguliariai lankykitės pas gydytoją oftalmologą. 

Nuotrauka: Tai, ką oftalmologai nustato tirdami ir vertindami akių dugną, gali „sufleruoti“ apie viso organizmo ligas / www.pixabay.com nuotr. 

Nuotraukoje iš labai arti matoma akies ragena. Ji apvali, skaidri, sudaryta iš daugybės jūros bangas primenančių sluoksnių. Pačiame viduryje matomas visiškai juodas akies vyzdys. Jis gilus, primenantis bedugnę, aplink jį esantys akies sluoksniai vis šviesėja, tačiau baigiantis ragenos riboms, į kraštą, vėl patamsėja. Kairėje ragenos pusėje vietomis galima įžiūrėti blakstienų atspindžius. Ilgiau žvelgiant į akį, vaizdas pradeda šiek tiek raibuliuoti. 

Autorės nuotrauka: Vilma Jūratė Balčiūnienė. Vidutinio amžiaus moteris matoma nuo pečių iki viršugalvio, šiek tiek pasisukusi kairiuoju profiliu, žvelgianti tiesiai į skaitytoją. Jos plaukai tamsūs, trumpi, veidą puošia plati šypsena, moteris užsidėjusi akinius apvaliais stiklais ir tamsiais storais rėmeliais. Ji atrodo rami, laiminga. Docentė vilki baltą palaidinę ar chalatą. Jai už nugaros matoma balta siena ir kelių kabinetų durys.